लिवर ट्रांसप्लांट नहीं हो सकता क्यों? स्थायी वजहें, बदली जा सकने वाली वजहें और दूसरी राय

Many Indian families are told that a loved one “cannot have a liver transplant” and hear it as a final verdict. In reality only a handful of reasons are permanent; most, such as recent alcohol use, an infection, frailty, or a tumour that is currently too large, can be treated or reversed with time and a plan. In this Hindi article, hepatologist Dr Chetan Kalal explains which reasons are absolute, which are temporary, what can be done about each, and when a second opinion at an experienced transplant centre is worth seeking. The English version of this discussion is at second opinion on liver transplant eligibility.

“ट्रांसप्लांट नहीं हो सकता” ज़्यादातर मामलों में “अभी नहीं” होता है, “कभी नहीं” नहीं। सचमुच स्थायी वजहें गिनी-चुनी हैं: लिवर के बाहर फैला कैंसर, दिल-फेफड़ों की ऐसी बीमारी जो ऑपरेशन न झेल सके, और बेकाबू संक्रमण। बाकी — शराब, कमज़ोरी, कुपोषण, बड़ा ट्यूमर — समय और इलाज से बदली जा सकती हैं। महाराष्ट्र में शराब से हुई लिवर बीमारी में 3 महीने की घोषित शराबबंदी के बाद लिस्टिंग संभव है।
— डॉ. चेतन कलाल, DM हेपेटोलॉजी, ग्लेनीगल्स हॉस्पिटल, मुंबई

मेरे OPD में हर हफ़्ते कोई-न-कोई परिवार यही वाक्य लेकर आता है — “डॉक्टर साहब, हमें बता दिया गया है कि ट्रांसप्लांट नहीं हो सकता।” कभी यह बात सही होती है। लेकिन अक्सर, जब मैं फ़ाइल खोलता हूँ, तो वजह ऐसी निकलती है जिसे बदला जा सकता है — पिछले महीने तक शराब, पेट के पानी में संक्रमण, 10 किलो घटा हुआ वज़न, या एक ट्यूमर जो आज मापदंड से थोड़ा बड़ा है।

यह लेख उसी उलझन के लिए है: लिवर ट्रांसप्लांट के लिए “अयोग्यता” (contraindication) का मतलब क्या है, कौन-सी वजहें सचमुच स्थायी हैं, कौन-सी समय और इलाज से हट सकती हैं, और दूसरी राय कब और कैसे लें। बीच-बीच में आँकड़े भी, ताकि फ़ैसला भावना से नहीं, तथ्य से हो।

और एक बात: किसी केंद्र का “नहीं” उस केंद्र के अनुभव, उपलब्ध दाता (donor) और उस दिन की हालत का मिला-जुला फ़ैसला होता है। वही मरीज़ तीन महीने बाद “हाँ” भी हो सकता है — और कभी-कभी “नहीं” ही सही जवाब होता है।

“ट्रांसप्लांट नहीं हो सकता” — इस वाक्य का असली मतलब क्या है?

ट्रांसप्लांट नियमावलियाँ — जैसे अमेरिका की AASLD/AST मूल्यांकन मार्गदर्शिका (2013) — अयोग्यता को दो खानों में बाँटती हैं। स्थायी (absolute): ऐसी स्थितियाँ जिनमें ऑपरेशन से फ़ायदे की उम्मीद नहीं, या नुकसान लगभग तय है। अस्थायी या सापेक्ष (relative): ऐसी बातें जो आज ख़तरा बढ़ाती हैं, पर इलाज, समय या तैयारी से हट सकती हैं।

दिक्कत यह है कि परिवार को सिर्फ़ “नहीं” सुनाई देता है — खाना कौन-सा है, यह कोई नहीं बताता। इसलिए पहला सवाल यही पूछिए: “यह वजह स्थायी है या बदली जा सकती है? अगर बदली जा सकती है, तो कितने समय में, और क्या करके?”

मुंबई में मृत दाता (cadaver) लिवर के लिए रजिस्ट्रेशन ZTCC (Zonal Transplant Coordination Centre) की लिवर नियमावली से चलता है। उसमें “absolute contraindication” के तौर पर सिर्फ़ दो चीज़ें साफ़ लिखी हैं: शरीर में फैला (metastatic) कैंसर, और AIDS — सिर्फ़ HIV पॉज़िटिव होना नहीं। बाकी सब पूरी टीम के मूल्यांकन का विषय है।

एक काल्पनिक लेकिन आम उदाहरण: 48 साल के व्यापारी, शराब से हुआ सिरोसिस (cirrhosis), MELD 24, दो महीने पहले तक पीते थे, वज़न 9 किलो घटा, पेट में पानी। एक केंद्र ने कहा — “ट्रांसप्लांट नहीं हो सकता।” असल वजहें तीन थीं, तीनों बदली जा सकने वाली: शराबबंदी की अवधि अधूरी, कुपोषण, हाल का संक्रमण। तीन महीने की शराबबंदी, नशामुक्ति परामर्श और पोषण-योजना के बाद वही मरीज़ लिस्टिंग के लायक हो सकता है।

कौन-सी वजहें सचमुच स्थायी हैं?

ईमानदारी से कहूँ तो यह सूची छोटी है, और इसे छोटा ही रहना चाहिए।

लिवर के बाहर फैला कैंसर। अगर लिवर का कैंसर हड्डी, फेफड़े या पेट की झिल्ली तक पहुँच गया है, या शरीर में कहीं और सक्रिय कैंसर है, तो नया लिवर बीमारी नहीं रोकेगा — और इम्यूनोसप्रेशन दवाएँ कैंसर को और बढ़ा सकती हैं। ZTCC की नियमावली में भी यही पहला absolute contraindication है।

दिल या फेफड़ों की ऐसी गंभीर बीमारी जो ऑपरेशन न झेल सके। लिवर ट्रांसप्लांट कई घंटे लंबा, भारी ऑपरेशन है। बहुत कमज़ोर दिल या फेफड़ों की नसों में बहुत ज़्यादा दबाव (गंभीर pulmonary hypertension) स्थायी बाधा हो सकते हैं — हालाँकि पहले हृदय-रोग विशेषज्ञ से इलाज की गुंजाइश देखी जाती है।

बेकाबू संक्रमण (sepsis)। चालू, फैला हुआ संक्रमण जिस पर दवाएँ असर नहीं कर रहीं — उस हालत में ऑपरेशन जानलेवा हो सकता है। पर “बेकाबू” शब्द पर ध्यान दीजिए: जो संक्रमण काबू में आ जाए, वह स्थायी बाधा नहीं रहता।

शराब या नशा जारी रखना, छोड़ने के इरादे के बिना। नया लिवर उसी रास्ते पर दोबारा ख़राब होगा और दाता का अंग व्यर्थ जाएगा। लेकिन इरादा और घोषित शराबबंदी इसे बदली जा सकने वाली वजह बना देते हैं — अगले हिस्से में विस्तार से।

परिवार का साथ और इलाज निभाने की क्षमता। ट्रांसप्लांट के बाद ज़िंदगी भर दवाएँ, जाँच और अनुशासन चाहिए। जिस मरीज़ के पास कोई देखभाल करने वाला नहीं, उसके लिए टीम हिचकती है। यह भी अक्सर हल हो जाता है — एक रिश्तेदार का ज़िम्मेदारी लेना काफ़ी होता है।

शराब: सबसे आम “अयोग्यता” — और सबसे ज़्यादा बदली जा सकने वाली

भारत में, और ख़ास तौर पर मेरे OPD में, “ट्रांसप्लांट नहीं हो सकता” का सबसे आम कारण शराब है। इस पर दो बातें साफ़ समझ लीजिए।

पहली, नियम। ZTCC मुंबई की लिवर नियमावली कहती है कि शराब से हुई लिवर बीमारी (ALD) में रजिस्ट्रेशन के लिए कम-से-कम 3 महीने की शराबबंदी ज़रूरी है, जिसे मरीज़, इलाज करने वाला हेपेटोलॉजिस्ट और ट्रांसप्लांट सर्जन — तीनों — आवेदन पर घोषित करते हैं। वेटिंग लिस्ट पर रहते हुए शराब दोबारा शुरू हुई, तो टीम को ZTCC को सूचित करना होता है और मरीज़ सूची से हटता है। यानी नियम सख़्त है, पर दरवाज़ा बंद नहीं है। दूसरे राज्यों और केंद्रों की अवधि अलग हो सकती है; विदेश में परंपरागत रूप से 6 महीने का नियम चला है।

दूसरी, विज्ञान। ट्रांसप्लांट के बाद शराब पर लौटना असली ख़तरा है, पर उतना बड़ा नहीं जितना लोग मानते हैं। 92 अध्ययनों और 8,000 से ज़्यादा मरीज़ों के एक मेटा-विश्लेषण (2019) में, औसतन चार साल के फ़ॉलो-अप में 22% मरीज़ों ने कभी-न-कभी शराब छुई, और 14% ने नुकसानदेह मात्रा में। किनमें ख़तरा ज़्यादा था? जिनमें मनोरोग (जैसे अवसाद) साथ था — संभावना लगभग साढ़े तीन गुना; जिनकी ट्रांसप्लांट से पहले की शराबबंदी 6 महीने से कम थी — लगभग पौने तीन गुना; जो अविवाहित थे; और जो धूम्रपान करते थे।

मतलब सीधा है। शराब की वजह से “नहीं” सुना है, तो आज से चार काम शुरू कीजिए — पूरी शराबबंदी और उसका रिकॉर्ड (नियमित OPD विज़िट, ब्लड टेस्ट), नशामुक्ति विशेषज्ञ या मनोचिकित्सक से नियमित मुलाक़ात, अवसाद या चिंता का इलाज, और धूम्रपान बंद। तीन महीने बाद वही फ़ाइल अलग दिखती है। शराब से हुई लिवर बीमारी के इलाज पर अलग लेख है।

कमज़ोरी, कुपोषण और मोटापा — “पहले ताकत बनाइए”

कई परिवार सुनते हैं: “मरीज़ बहुत कमज़ोर है, ऑपरेशन नहीं झेलेगा।” यह बात सही भी है और अधूरी भी।

सही इसलिए कि कमज़ोरी (frailty) सचमुच जान लेती है। अमेरिका के एक अध्ययन (2014) में ट्रांसप्लांट सूची पर 294 मरीज़ों को एक साल देखा गया: 17% “frail” निकले, और उनमें से 22% की मौत हुई या वे सूची से हटाने पड़े — बाक़ी मरीज़ों में यह आँकड़ा 10% था। MELD स्कोर एक जैसा होने पर भी कमज़ोर मरीज़ का ख़तरा ज़्यादा था। इसीलिए हम हाथ की पकड़ (handgrip), कुर्सी से उठने की रफ़्तार और संतुलन जैसी सीधी-सादी जाँचें करते हैं।

अधूरी इसलिए कि कमज़ोरी — उम्र के उलट — बदली जा सकती है। सिरोसिस में मांसपेशी घटना (sarcopenia) ज़्यादातर कम प्रोटीन-कैलोरी, रात के लंबे उपवास और बिस्तर पर पड़े रहने से होता है। ILBS में मैंने शराब से हुए सिरोसिस वाले 104 कुपोषित मरीज़ों पर रैंडमाइज़्ड ट्रायल किया था (2022): तीन महीने की आक्रामक पोषण चिकित्सा से पोषण-स्थिति सुधरी और पेट का पानी बेहतर सूखा — हालाँकि एक साल का जीवित रहना दोनों समूहों में बराबर रहा। पर जिन मरीज़ों ने, किसी भी समूह में, पर्याप्त कैलोरी-प्रोटीन लिया, वे ज़्यादा जिए।

इसी को “prehabilitation” यानी ऑपरेशन-पूर्व तैयारी कहते हैं — थोड़ा-थोड़ा बार-बार खाना, सोने से पहले प्रोटीन-युक्त नाश्ता, रोज़ चलना और हल्की कसरत, पोषण विशेषज्ञ की निगरानी में। कई “बहुत कमज़ोर” मरीज़ कुछ हफ़्तों से महीनों में सूची लायक हो जाते हैं। सिरोसिस में आहार पर विस्तृत लेख अलग से है।

मोटापा भी स्थायी बाधा नहीं। बहुत ज़्यादा वज़न ऑपरेशन का ख़तरा बढ़ाता है और कुछ केंद्र BMI की सीमा रखते हैं, पर निगरानी में वज़न घटाना रास्ता खोलता है — मांसपेशी बचाते हुए, पोषण विशेषज्ञ के साथ, अपने-आप डाइटिंग से नहीं।

संक्रमण, लिवर कैंसर और उम्र — “अभी नहीं” बनाम “कभी नहीं”

संक्रमण। पेट के पानी का संक्रमण (SBP), पेशाब या फेफड़ों का संक्रमण, टीबी — ये सब ऑपरेशन को कुछ हफ़्ते टालते हैं, रद्द नहीं करते। इलाज पूरा हो, संक्रमण के सबूत मिट जाएँ, और मूल्यांकन दोबारा होता है। सिर्फ़ वही संक्रमण स्थायी बाधा है जो काबू में ही न आए।

लिवर कैंसर (HCC)। “ट्यूमर बहुत बड़ा है” सुनना सबसे ज़्यादा डराता है, पर यहीं सबसे बड़ा बदलाव आया है। ट्रांसप्लांट के लिए ट्यूमर के आकार और संख्या के मापदंड होते हैं — मुंबई में ZTCC, UCSF मापदंड अपनाता है। जो ट्यूमर आज इनसे बड़ा है, उसे TACE, TARE या एब्लेशन से छोटा किया जा सकता है — इसे “डाउनस्टेजिंग” (downstaging) कहते हैं — और ZTCC की नियमावली सफलतापूर्वक downstaged मरीज़ों की लिस्टिंग की साफ़ इजाज़त देती है। AASLD की 2023 HCC मार्गदर्शिका भी इसे मान्य रास्ता मानती है।

आँकड़े भरोसा देते हैं। सैन फ़्रांसिस्को के 118 ऐसे मरीज़ों के विश्लेषण (2015) में 54.2% का ट्रांसप्लांट हो पाया, और उसके बाद 5 साल जीवित रहने की संभावना 77.8% रही — उन मरीज़ों (81%) के लगभग बराबर जिनका ट्यूमर शुरू से मापदंड के भीतर था। चेतावनी भी उसी अध्ययन से: बहुत ऊँचा AFP (1,000 ng/mL से ऊपर) और Child B लिवर वालों में सूची से बाहर होने का ख़तरा ज़्यादा था — इसलिए downstaging जल्दी शुरू हो, लिवर के और बिगड़ने से पहले। लिवर कैंसर की स्टेजिंग और इलाज पर अलग लेख है।

उम्र। “मरीज़ 65 के ऊपर हैं, इसलिए नहीं” — यह वाक्य किसी नियमावली में नहीं है। मार्गदर्शिकाएँ उम्र की कोई एक पक्की सीमा नहीं रखतीं; देखा यह जाता है कि दिल, फेफड़े, गुर्दे और शारीरिक क्षमता कैसी है। 70 साल का चुस्त मरीज़ 55 साल के बिस्तर पर पड़े मरीज़ से बेहतर उम्मीदवार हो सकता है। उम्र को वजह बताकर “नहीं” मिले, तो पूछिए — किस अंग की वजह से?

दूसरी राय कब लें, और उसमें क्या लेकर जाएँ?

तीन स्थितियों में दूसरी राय ज़रूर लीजिए। एक — जब “नहीं” की वजह ऊपर की “बदली जा सकने वाली” सूची में हो, पर कोई योजना या समय-सीमा न दी गई हो। दो — जब “नहीं” कहने वाला केंद्र ट्रांसप्लांट नहीं करता, या कम करता है; जटिल मामलों (छोटा दाता-लिवर, पोर्टल नस में थक्का, पहले की पेट की सर्जरी, ABO-असंगत दाता) में अनुभव का फ़र्क़ बड़ा होता है। तीन — जब वजह सिर्फ़ उम्र, सिर्फ़ वज़न, या सिर्फ़ “बहुत बीमार है” बताई गई हो।

क्या लेकर जाएँ: तारीख़-वार रिपोर्टें (LFT, INR, क्रिएटिनिन, सोडियम), ताज़ा ट्राइफ़ेज़िक CT या MRI, पिछली एंडोस्कोपी, 2D-इको, और — सबसे अहम — पहले केंद्र का लिखित कारण। मौखिक “नहीं” पर दूसरी राय देना मुश्किल है; लिखित “क्यों” पर आसान। पूरी तैयारी की सूची इस लेख में है, प्रक्रिया लिवर ट्रांसप्लांट सर्जरी पेज पर, और वेटिंग लिस्ट यहाँ।

साफ़ कहूँगा: दूसरी राय “हाँ” की गारंटी नहीं। ग्लेनीगल्स में हमारी टीम 1000 से ज़्यादा लिवर ट्रांसप्लांट (लगभग 300 जटिल) और 92% जीवित-दर के अनुभव से मूल्यांकन करती है — और कई बार हमारा जवाब भी “अभी नहीं, पहले यह कीजिए” होता है। फ़र्क़ यह है कि “यह” क्या है, वह लिखकर मिलता है, तारीख़ के साथ। जिस परिवार ने “नहीं” सुना है, उसे यही चाहिए — एक रास्ता, जिस पर चला जा सके।

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