الفشل الكبدي الحاد على المزمن (ACLF) هو تدهور مفاجئ وخطير في مريض مصاب أصلاً بمرض كبدي مزمن أو تليّف. تعرّفه الجمعية الآسيوية الباسيفيكية لدراسة الكبد (APASL) بيرقان (بيليروبين ٥ ملغ/دل أو أكثر) واضطراب تخثر (INR ١٫٥ أو أكثر)، تتبعهما خلال ٤ أسابيع استسقاء أو اعتلال دماغي كبدي. الأسبوع الأول هو «النافذة الذهبية» للعلاج وقرار الزراعة.
— د. تشيتان كالال، دكتوراه في أمراض الكبد (DM Hepatology)، مستشفى جلين إيغلز، مومباي

تخيّلوا رجلاً في الخامسة والأربعين من الكويت، يعرف منذ سنوات أن لديه «كبداً دهنياً» أو التهاب كبد مزمناً، ولم يشعر يوماً بأي عرض. ثم يُصاب بعدوى بسيطة أو يتوقف عن دوائه، وخلال أيام يصفرّ لون عينيه، ويتضخّم بطنه بالسوائل، ويبدأ بالارتباك والنعاس. هذا ليس «يرقاناً عادياً». هذا فشل كبدي حاد على مزمن، وكل يوم تأخير فيه له ثمن. (هذا سيناريو توضيحي، وليس حالة مريض بعينه.)

أكتب هذا الدليل باللغة العربية لأن عدداً متزايداً من المرضى من دول الخليج والشرق الأوسط يصلون إلينا في مومباي بعد أن يكون المرض قد تقدّم. عملت سنوات طويلة على هذا المرض تحديداً، ابتداءً من وحدة العناية المركزة الكبدية في معهد أمراض الكبد والقنوات الصفراوية (ILBS) في نيودلهي، ثم ضمن مجموعة عمل APASL لأبحاث الفشل الكبدي الحاد على المزمن (AARC)، وصولاً إلى برنامج زراعة الكبد في مستشفى جلين إيغلز في مومباي. الهدف هنا أن تفهموا ما يحدث، وما الذي يجب السؤال عنه، ومتى يكون الوقت قد حان للتحرّك.

ما هو الفشل الكبدي الحاد على المزمن؟

يعني الاسم حرفياً: إصابة حادة فوق مرض مزمن. الكبد هنا ليس سليماً من الأساس، بل يحمل مرضاً مزمناً — تليّفاً، أو التهاب كبد فيروسياً، أو مرضاً كبدياً كحولياً أو دهنياً — وقد يكون المريض نفسه لا يعلم بوجوده. ثم تأتي «ضربة» حادة تدفع الكبد إلى الانهيار.

تعريف الجمعية الآسيوية الباسيفيكية لدراسة الكبد (APASL) دقيق: إصابة كبدية حادة تظهر على شكل يرقان (بيليروبين في الدم ٥ ملغ/دل أو أكثر) واضطراب في تخثّر الدم (INR ١٫٥ أو أكثر، أو نشاط البروثرومبين أقل من ٤٠٪)، تتعقّد خلال ٤ أسابيع باستسقاء سريري أو اعتلال دماغي كبدي أو كليهما، لدى مريض مصاب بمرض كبدي مزمن أو تليّف — مشخَّص سابقاً أو غير مشخَّص — وترتبط بارتفاع الوفيات خلال ٢٨ يوماً.

يختلف هذا عن الفشل الكبدي الحاد الذي يصيب كبداً سليماً تماماً من قبل، كما شرحنا في دليلنا عن الفشل الكبدي الحاد (بالإنجليزية). ويختلف أيضاً عن التدهور التدريجي البطيء للتليّف. الفرق ليس نظرياً: أسباب كل حالة مختلفة، ومقاييس الخطورة مختلفة، وفرص التعافي مختلفة.

ما الذي يُطلق الأزمة؟

تشير توصيات APASL إلى أن إعادة تنشيط التهاب الكبد B ما تزال السبب الأبرز للإصابة الحادة في المنطقة الآسيوية، إلى جانب الكحول، والتهاب الكبد الفيروسي الحاد A أو E فوق كبد مريض، والأدوية والأعشاب، والعدوى. ولهذا فإن أول ما يفعله فريقنا هو البحث عن هذه «الضربة»، لأن علاجها — مثل الأدوية المضادة للفيروسات في التهاب الكبد B — قد يغيّر مسار المرض.

كيف نقيس الخطورة؟ مقياس AARC

طوّرت مجموعة AARC مقياساً بسيطاً من خمسة عناصر تُقاس عند الدخول: البيليروبين، والكرياتينين (وظيفة الكلى)، واللاكتات، وINR، ودرجة الاعتلال الدماغي الكبدي. في دراسة شملت ١٤٠٢ مريض، كان هذا المقياس أدقّ في التنبؤ بالوفاة من مقياسَي MELD وCLIF-SOFA.

المقياس ديناميكي: مع كل نقطة إضافية فوق ١٠، ارتفع خطر الوفاة بنحو ٢٠٪. والأهم أن المرضى الذين بقي مجموعهم ١١ نقطة أو أكثر عند الدخول أو خلال الأسبوع الأول كانوا في الغالب من غير الناجين. هذا الرقم هو ما يدفعنا إلى مناقشة زراعة الكبد مبكراً مع العائلة، لا في الساعات الأخيرة.

«النافذة الذهبية»: لماذا الأسبوع الأول حاسم

من أهم ما أضافته أبحاث AARC مفهوم «النافذة الذهبية للعلاج»: فترة الأيام السبعة الأولى تقريباً، قبل أن تتطوّر متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية أو الإنتان (Sepsis). في هذه النافذة يمكن للعلاج أن يمنع فشل الأعضاء الأخرى — الكلى، والدورة الدموية، والرئتين، والدماغ — وفيها أيضاً يُتّخذ قرار الزراعة.

عملياً، هذا يعني أمراً واحداً للعائلات في الخليج: لا تنتظروا. إذا كان مريضكم يعاني من مرض كبدي مزمن، ثم ظهر لديه يرقان متزايد مع انتفاخ في البطن أو ارتباك أو نعاس أو نزيف، فهو يحتاج إلى مركز متخصّص بأمراض الكبد خلال أيام، لا أسابيع. ويمكن إرسال التقارير والتحاليل إلينا لاستشارة عن بُعد سريعة قبل اتخاذ قرار السفر.

العلاج: ماذا يحدث في وحدة الكبد؟

علاج السبب. مضادات الفيروسات لإعادة تنشيط التهاب الكبد B، والتوقف التام عن الكحول، وإيقاف أي دواء أو عشبة مشتبه بها، وعلاج العدوى بسرعة.

دعم الأعضاء. يحتاج كثير من المرضى إلى عناية مركزة: دعم وظائف الكلى، وعلاج اضطرابات التخثّر، ومراقبة الدماغ، والتغذية العلاجية. تتضمّن توصيات APASL خوارزميات واضحة لكل من هذه المشكلات، ولنزيف دوالي المريء، وللمعايير التي تحدّد الحاجة إلى الزراعة.

تبديل البلازما. في دراسة من قاعدة بيانات AARC شملت ١٨٦٦ مريضاً، قارنّا دعم الكبد الاصطناعي بالعلاج الطبي القياسي باستخدام مطابقة إحصائية. ارتبطت علاجات دعم الكبد بزوال أعلى للالتهاب الجهازي، وتأخّر وانخفاض في فشل الأعضاء المتعدد، وانخفاض في الوفيات المرتبطة بالفشل الكبدي. وقد أزال تبديل البلازما السيتوكينات الالتهابية والسموم الداخلية لدى جميع المرضى في الدراسة الآلية، وكانت آثاره الجانبية أقل من البديل الآخر المدروس.

أنا لا أذكر هنا جرعات أو بروتوكولات محددة عمداً؛ فهذه قرارات يتّخذها الفريق المعالج بعد فحص المريض.

زراعة الكبد للمرضى القادمين من الخليج

عندما لا يستجيب الكبد للعلاج خلال النافذة الذهبية، تصبح زراعة الكبد هي العلاج الذي ينقذ الحياة. في الهند تعتمد معظم عمليات الزراعة على متبرّع حيّ من أفراد العائلة، يتبرّع بجزء من كبده الذي يعود فينمو. وهذا يعني أن تقييم المتبرّع يجب أن يبدأ مبكراً، أحياناً خلال يوم أو يومين، بالتوازي مع علاج المريض.

بالنسبة للعائلات القادمة من الخارج، يساعد كثيراً أن تحضر معها: جميع التقارير الطبية والتحاليل الحديثة، وصور الأشعة على قرص، وقائمة الأدوية، وأن يرافق المريضَ أفرادٌ من العائلة يمكن تقييمهم كمتبرّعين محتملين. القواعد القانونية للتبرّع بالأعضاء في الهند صارمة، ويشرح فريق الزراعة المتطلبات بالتفصيل لكل عائلة. لمزيد من المعلومات عن برنامج زراعة الكبد ورعاية مرضى التليّف، راجعوا صفحاتنا (بالإنجليزية).